Al Sig. Sindaco
del Comune di Capitignano
Oggetto: Fornitura gas-metano per l'utenza n________situata
in_____________________________
Con la presente il
sottoscritto________________________________________________________
Nato a__________________il_____________residente a__________________________________
In via___________________________________________________________________________
Consapevole delle responsabilità che si assume,
DICHIARA
Che l' immobile sito in
via_________________________n_____a___________________________
_____________________________per il quale richiede la fornitura di
gas-metano:
è stato oggetto di opere edilizie realizzate prima dell' anno 1967:
è stato oggetto di opere edilizie autorizzate con licenza /concessione n_______________
del______________________
altro________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara inoltre, di essere informato sulle responsabilità
penali cui può incorrere in caso di dichiarazione non veritiera (art.26 legge
4/1/68 n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni.
_________________lì__________
Il Dichiarante
__________________________